Варикоцеле – когда расширенные вены лишают мужчину фертильности

• Краткая статистика заболеваемости
• Этиология и патогенез
• Последствия варикоцеле
• Клиника и диагностика патологии
• Профилактика и лечение

Варикоцеле — это широко распространенное клинико-патологическое состояние, обусловленное расширением вен гроздьевидного (лозовидного) венозного сплетения семенного канатика и яичка. Оно встречается у детей и лиц репродуктивного и пожилого возрастов. Чем опасно и каковы причины возникновения варикоцеле?

Краткая статистика заболеваемости

Средняя заболеваемость варикоцеле составляет 10-30%. Распространенность патологии возрастает по мере увеличения возраста. У мальчиков младше 10 лет она встречается в 1%, у подростков — в 15% и более, а у мужчин репродуктивного возраста — в 20%.

В среднем и пожилом возрастах (от 50 до 79 лет) этот показатель достигает 77-77,5%, в связи с анатомо-физиологическими изменениями внутренних органов и сосудистой системы, а также частым развитием пахово-мошоночных грыж. К тому же у многих пациентов выявляется одновременно и расширение вен не только яичка и семенного канатика, но и самой мошонки. Частота этой патологии, в соответствии с данными некоторых авторов (Levinger U. и соавторы), ежегодно возрастает на 10%.

Этиология и патогенез заболевания

Несмотря на то, что причины возникновения варикоцеле окончательно не установлены, главной считается генетическая предрасположенность, выражающаяся во врожденной патологии формирования сосудов.

В ее основе лежат нарушения развития венозной сети семенного канатика и яичка во время эмбрионального развития, которые заключаются в том, что вместо образования одного сосуда формируется рассыпная форма строения вен. Последние отличаются между собой как по морфологической структуре, так и по морфометрическим характеристикам.

Существуют предположения и о врожденных системных изменениях строения соединительной ткани. Смысл этих теорий состоит в изменениях дегенеративного характера, которые касаются гладкомышечных волокон стенки сосудов. В результате локальных нарушений синтеза коллагеновых белков в венозных стенках отсутствует коллаген IV типа и формируются коллагеновые волокна с неполноценной структурой коллагена III типа.

Другими причинами являются:

• врожденное отсутствие клапанов в стенках внутренней яичковой вены;
• деструкция клапанов;
• расширение стенок вен и их склерозирование;
• локальное повышение давления в левой яичковой вене, впадающей в левую почечную вену, что связано с чрезмерно острым углом ее впадения и сдавлением между левой брыжеечной артерией и аортой в вертикальном положении тела, а также повышение венозного давления в самой почке из-за опухолей, рубцовых изменений клетчатки вокруг вены, дистопией (смещением) почки и т. д.

Все эти изменения наслаиваются на врожденные причины формирования сосудов и являются, в свою очередь, причиной:

• расстройства венозной гидродинамической и моторной координации;
• развития процессов компенсаторного характера;
• последующей дестабилизации компенсаторных процессов;
• формирования самой патологии с нарушением микроциркуляции артериальной крови, формированием венозных коллатералей и артерио-венозных путей (шунтов) сброса артериальной крови непосредственно в венулы в обход микроциркуляторного русла паренхимы яичек, что выявляется почти у 75% больных пациентов.

Последствия варикоцеле

Главным последствием заболевания является бесплодие. Существуют различные теории, объясняющие сложные и разнообразные механизмы развития повреждающего действия этой патологии на процессы сперматогенеза и стероидогенеза в яичках. Основные концепции:

• Повышение температуры в мошонке до температуры тела, т. е. приблизительно на 1,43°, при длительном застое венозной крови.
• Развитие циркуляторной и тканевой гипоксии (снижение доставки кислорода) яичек и, в частности, сперматогенного эпителия вследствие повышения в венулах яичка гидростатического давления и шунтирования крови. Длительная гипоксия способна стать причиной необратимых дегенеративных изменений сперматогенного эпителия и почти полного отсутствия в сперме сперматозоидов (азооспермия).
• Расширение вен левого надпочечника из-за гипертензии в соответствующей почечной вене. Это приводит к сбросу находящихся в венозной крови гормонов и сосудистоактивных веществ надпочечника и почки непосредственно (минуя печень) в вены яичка. Кроме того, следствием этого является повышение выделения надпочечниками кортикостероидов, которые подавляют сперматогенез.
• Накопление свободных радикалов в ткани яичек и ее повреждение.
• Деформация сперматозоидов и повреждение их ДНК в связи с оксидативным стрессом. Он возникает в результате увеличения продукции активных кислородных форм в мужских половых клетках, накопления их и нарушения баланса между ними и антиоксидантами.
• Развитие аутоиммунных процессов и появление антиспермальных антител из-за повреждения барьера между семенными канальцами и кровеносными сосудами (гемато-тестикулярный барьер).

Таким образом, последствиями патологии являются:

1. Более выраженная фрагментация сперматозоидной ДНК.
2. Развитие астенотератозооспермии — наличие в эякуляте аномальных, то есть с измененным строением, сперматозоидов, снижение числа полноценных и активных мужских половых клеток.
3. Гипотрофия и уменьшение объема яичка независимо от выраженности патологического состояния, если варикоцеле запущенное, то есть при отсутствии лечения и длительном течении заболевания.
4. Негативное влияние на функционирование клеток Лейдига, сопровождающееся гормональными нарушениями, особенно снижением содержания тестостерона.
5. Негативное влияние на зачатие — всего около 40% случаев отсутствия детей в семье объясняются варикозным расширением вен яичка и семенного канатика. Первичное бесплодие регистрируется у 40% и вторичное — у 80% мужчин с этой патологией, что свидетельствует о постепенном прогрессировании заболевания с течением времени. Причем это прогрессирование у мужчин с варикоцеле, у которых изначально определялись патологические изменения спермы, значительно выше, по сравнению с пациентами с изначально нормальной спермограммой.
6. Антиандрогенный эффект надпочечниковых стероидов.
7. Различные расстройства эректильной функции.

Двустороннее варикоцеле, по сравнению с односторонним, встречается достоверно чаще и представляет собой значительно более высокий риск в отношении всех перечисленных последствий.

Клиника и диагностика патологии

Субъективные симптомы варикоцеле достаточно скудные. Они выражаются в жалобах на периодическое ощущение тяжести, распирания, иногда болей тянущего характера в соответствующей половине мошонки или во всей мошонке (в зависимости от локализации патологии), увеличение одной половины мошонки, тянущие боли в паховой области, иногда распространяющиеся на область поясницы.

Эти явления не зависят от степени заболевания. Они могут появляться или усиливаться во время более или менее длительного вертикального положения тела (из-за повышения венозного давления), при подъеме тяжестей, ходьбе, беге или других физических нагрузках, во время полового возбуждения. Иногда пациенты предъявляют жалобы на наличие в мошонке «пучка червей» (расширенные вены), которых они выявляют при самостоятельном обследовании, и акцентируют на этом свое внимание, особенно в пубертатный период. Часто заболевание протекает бессимптомно и диагностируется при обследованиях по поводу жалоб на бесплодие.

По классификации это патологическое состояние характеризуют в соответствии со следующими основными данными.

В зависимости от причины:

1. Идиопатическое, или первичное, обусловленное врожденной патологией.
2. Вторичное, или симптоматическое, то есть обусловленное каким-либо другим патологическим состоянием (опухоль или дистопия почки, сдавление почечной вены и т. д.).

В зависимости от стороны поражения:

1. Левостороннее (некоторыми авторами отмечено как наиболее частая локализация).
2. Правостороннее (в общем числе около 2%).
3. Двустороннее — из всех случаев составляет от 20% до 85% (по данным разных авторов).

По возможности диагностики физикальными способами варикоцеле различают как:

1. Клиническое.
2. Субклиническое, при котором клинически выраженные проявления заболевания отсутствуют и не определяются физикальными методами, но оно диагностируется с помощью УЗИ. Субклинические формы, как правило, выявляются достаточно поздно — у взрослых мужчин. Обычно это происходит при обследовании, связанном с бесплодием. Поэтому очень важным является ранняя диагностика.

Клиническая диагностика вакрикоцеле основана на визуальном и физикальном осмотрах с проведением функциональных проб (преимущественно у детей и подростков), инструментальном исследовании. Визуальный осмотр в вертикальном положении нередко позволяет отметить увеличение одной из половин мошонки и варикозно расширенные вены гроздьевидного сплетения.

Физикальное обследование осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях. При этом обращается внимание на наличие в мошонке плотноватых образований, степень расширения варикозных вен яичка и семенного канатика, эластичность и консистенцию яичек при их пальпации, величину и сравнительную разницу в их величине.

Кроме того, физикальный осмотр включает и использование различных функциональных проб, позволяющих диагностировать патологию при отсутствии клинической симптоматики. Наиболее часто применяется функциональная проба Вальсальвы, которая заключается в натуживании или покашливании (проба «кашлевого толчка») во время пальпации семенного канатика. В первом случае определяется наполнение гроздевидного сплетения кровью во время натуживания, во втором — ощущение толчка в палец, помещенный у наружного кольца пахового канала. Толчок возникает за счет передачи повышенного при кашле внутрибрюшного давления на лозовидное сплетение. При отсутствии патологии этот толчок не ощущается.

Определение этих характеристик позволяет предположить о наличии самого заболевания, о наличии гипотрофии одного или обоих яичек и ее степени, а также о наличии стойкой или преходящей гипертензии в почечной вене, что, в конечном итоге, позволяет решить вопрос о том, как лечить варикоцеле (консервативно или хирургически).

В зависимости от выраженности патологии различают следующие ее степен:

• Варикоцеле 1 степени — диагностика возможна только в результате проведения пробы Вальсальвы в вертикальном положении.
• Варикоцеле 2 степени — извитые и переполненные кровью вены определяются четко и визуально, и пальпаторно, но только в вертикальном положении. В горизонтальном же положении они спадаются и становятся невидимыми при визуальном осмотре, но нередко их можно пропальпировать. Консистенция и величина яичек не изменены.
• Варикоцеле 3 степени — извитые расширенные вены лозовидного сплетения выражены и четко выступают над кожной поверхностью ниже нижнего полюса яичка. При этом при пальпации мошонки отмечается уменьшение и изменение консистенции одного или обоих яичек.

В связи с отсутствием соответствия между степенью выраженности нарушения сперматогенеза и степенью варикоцеле, такая классификация заболевания по степеням в настоящее время несколько утратила свое значение.

Из методов  инструментального обследования иногда используется измерение величины яичек посредством  орхидометра (тестикулометра) Прадера, представляющего собой набор моделей яичка элипсоидной формы, объем которых возрастает от 1 до 25 мл, или идентичным инструментом М. А. Жуковского, каждый элипсоид которого соответствует возрастной норме. На каждом из них указаны допустимые возрастные колебания объемов яичка.

В диагностике заболевания максимальной эффективностью, достигающей 100%, обладают УЗИ и УЗДГ (ультразвуковая допплерография) органов мошонки, которые выполняются в положении лежа, стоя и, в случае предположения о наличии патологического состояния, с выполнением пробы Вальсальвы в модифицированном (утяжеленном) варианте. В последнем случае исследование проводится в вертикальном положении при напряженной передней брюшной стенке после нескольких (6-8) приседаний.

УЗИ позволяет определить наличие субклинической формы заболевания, объем яичек, диаметр вен лозовидного сплетения, наличие обратного кровотока, его длительность и скорость, индекс сопротивляемости яичковых сосудов.

Профилактика и лечение варикоцеле

Эффективных методов предупреждения развития патологии не существует. Возможно лишь предупреждение ухудшения состояния вен гроздьевидного сплетения, которое заключается только в ограничении физических нагрузок и подъема тяжестей, особенно сопровождающихся задержкой дыхания. Основной смысл профилактики состоит в диспансерном наблюдении в целях своевременного начала лечения.

Какой врач лечит заболевание?

Диагностика и лечение заболевания осуществляются детским хирургом, врачами урологом и урологом-андрологом. Тактика лечения зависит от результатов исследований.

Консервативная терапия

Она может проводиться при условии отсутствия:

1. Признаков орхопатии, то есть уменьшения объема яичка на стороне поражения на 20% и более (по сравнению с непораженной стороной).
2. Нарушений внутриорганного кровотока по данным УЗДГ, то есть если индекс резистентности сосудов сплетения составляет около 0,59-0,6.
3. Изменений показателей спермограммы (у лиц после 15 лет).

Медикаментозное лечение варикоцеле состоит в назначении венотонизирующих и венопротекторных (Детралекс, Эскузан, Гинкор форте и др.) средств, способствующих повышению тонуса и улучшению состояния венозных стенок, в проведении курсов гипербарической оксигенации и лечения антиоксидантными препаратами — витамины A, E, C, экстракты из выжимок винограда, комбинированные средства в виде антиокса, тривиота и др. Кроме того, назначаются препараты пентоксифиллина (Трентал, Арбифлекс, Агапурин), улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Консервативная терапия осуществляется под контролем УЗИ органов мошонки с допплерографическим исследованием состояния кровотока в них. Она может быть эффективной только в тех случаях, когда расширение вен гроздьевидного сплетения имеет простой характер. Если же вены варикозно трансформированы, то консервативное лечение не имеет смысла.

Хирургическое лечение

В соответствии с Международными клиническими рекомендациями по урологии от 2015 года операция при варикоцеле показана в случаях наличия:

1. Признаков орхопатии или при ее прогрессировании на фоне консервативной терапии.
2. Психологического дискомфорта или болевого синдрома.
3. Мужского бесплодия из-за количественных и качественных отклонений от нормы показателей спермограммы (у лиц 15-летнего возраста и старше).

В качестве дополнительного ориентира в России используется индекс резистентности сосудов яичка. Кроме того, показанием может служить и наличие эстетического дефекта в области мошонки. В то же время, достаточно большое число урологов-андрологов считает, что в целях профилактики возможного развития бесплодия при наличии варикоцеле у детей и подростков оперативное лечение необходимо проводить в любых случаях.

Подготовительный период

Подготовка к операции по поводу варикоцеле такая же, как и подготовка к любому плановому хирургическому вмешательству. Дополнительные лабораторные исследования — анализы крови на содержание гормонов в крови, а также для пациентов старше 15 лет необходима спермограмма. Кроме того, в течение 10-14 дней перед операцией желательно проводить медикаментозный курс подготовки антиоксидантными препаратами и средствами, улучшающими микроциркуляцию.

Методики

К настоящему времени разработано более 100 методик оперативного вмешательства, однако суть их всех заключается в перевязке вен семенного канатика с целью прерывания патологического кровотока, приводящего к варикозному расширению вен гроздьевидного сплетения. Различие состоит только в видах доступа к венам и в способах их непосредственной перевязки. Может ли быть повторно варикоцеле после операции?

Длительное время наиболее распространенной была операция по Иванисевичу, которая заключается в рассечении в подвздошной области кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы, смещении подлежащих мышц, выделении и перевязке венозного сосудистого пучка яичка и других, отходящих от него, сосудистых образований.

Несмотря на техническую простоту, этот метод относительно травматичный. Основным его недостатком являются такие частые (в среднем до 10%) осложнения после операции, как развитие гидроцеле, связанное с травмой или одновременной перевязкой лимфатических сосудов, и рецидив варикоцеле — до 40% среди прооперированных детей и подростков и до 25% среди мужчин. Кроме того, ближайший послеоперационный период реабилитации при открытом доступе достаточно длительный — от 8 до 10 дней.

Значительно меньшим числом осложнений и более коротким реабилитационным периодом характеризуется эндоскопическая операция высокой перевязки сосудистого пучка яичка, позволяющая (в связи с оптическим увеличением и лучшим доступом) отделить от него и сохранить лимфатические протоки.  В настоящее время методика Иванисевича используется только при отсутствии возможности проведения хирургического вмешательства лапароскопическим методом (отсутствие соответствующего оборудования или специализированного персонала) или при наличии противопоказаний к последнему.

В настоящее время «Золотым стандартом» считается микрохирургическая операция по Мармару. Она выполняется посредством маленького разреза на расстоянии 1 см от основания полового члена в месте проекции выхода семенного канатика (наружное кольцо пахового канала). После этого с помощью микрохирургических инструментов и операционного микроскопа выводят в рану семенной канатик вместе с сосудистым пучком, находят вены, отделяют и сохраняют сопровождающие их лимфатические протоки, а вены перевязывают в дистальном и проксимальном отделах.

Эта методика позволяет сохранить лимфатические сосуды и артерии, и может быть использована для лечения пациентов любого возраста. Микрохирургическая операция является методикой выбора при наличии болевого синдрома, интенсивность которого значительно снижается почти у 20% пациентов, а у 79% — боли полностью исчезают. Она характеризуется наименьшим, по сравнению с другими методиками, числом послеоперационных осложнений и наиболее низким процентом рецидива патологии, а улучшение показателей спермограммы отмечено у наибольшего числа оперированных пациентов.

Еще одна микрохирургическая операция — пересадка яичниковой вены в надчревную. Ее цель — восстановление нормального оттока венозной крови от яичка. Эта методика используется редко.

Восстановление после операции

В первые 2-3 недели реабилитационного периода рекомендуется амбулаторное наблюдение у уролога-андролога, ношение плавок из плотной ткани, исключение посещения бани и сауны, купания в холодной воде и подъема тяжестей.

Через 10 дней после операции в течение 3-х месяцев, являющихся наиболее опасным периодом для яичка в связи с еще не сформированным коллатеральным кровообращением, необходимы прием антиоксидантов и средств, способствующих улучшению кровообращения, проведение курсов гипербарической оксигенации. Если в течение этого периода варикозные узлы полностью не исчезают, назначаются курсы приема венопротекторов.

До момента рождения желательного числа детей пациенты, даже после успешно проведенного хирургического лечения,  должны находиться на амбулаторном наблюдении у врача андролога.

Источник: ginekolog-i-ya.ru