Острая и хроническая гипоксия плода – симптомы, последствия для ребенка, лечение

• Чем опасна патология?
• Что такое гипоксия плода?
• Причины и формы
• Клиническая картина и диагностика
• Лечение и профилактика

Одной из самых актуальных проблем в акушерстве и неонатологии остается гипоксия плода при беременности. По одним данным  ее частота в числе общего количества родов колеблется между 4 и 6%, по другим — достигает 10,5%.

Патология, связанная с гипоксией, то есть с недостатком кислорода, опасна не только во внутриутробном периоде, но и в дальнейшем приводит к тяжелым последствиям у детей.  В 63% связанные с ней патологические изменения в организме развиваются во внутриутробном периоде, в среднем в 21% — в интранатальном периоде и в 5-6% — уже в период новорожденности. Как определить гипоксию плода и можно ли ее избежать?

Чем опасна патология?

Это патологическое состояние, нередко осложняющее беременность и роды, является наиболее частой причиной смертности плода и заболеваемости ребенка в младенческом возрасте.

Недостаточность кислорода в разные периоды беременности и родов характеризуется развитием разной патологии и различными последствиями. Так, например, в период закладки органов возможно замедление развития зародыша и формирование аномалий развития,  в период тканевой дифференцировки органов — к задержке дальнейшего развития, к патологии развития или к повреждению центральной нервной системы (в 60-80%), к нарушению адаптационных механизмов плода и новорожденных, увеличению частоты заболеваемости последних.

Выраженная внутриутробная гипоксия плода может быть также причиной мертворожденности или смертности новорожденных в раннем послеродовом периоде (в 23%), нарушения или задержки у новорожденных интеллектуального или/и психомоторного развития. Кроме того, у них выявляются поражения сердца и сосудов (в 78%), центральной нервной (в 98% и более) и мочевыделительной (в 70%) систем, тяжелые заболевания глаз.

Что такое гипоксия плода?

Термин «гипоксия плода» применяется для обозначения комплекса изменений в его организме, возникающих в результате недостаточного обеспечения кислородом его органов и тканей или неадекватного усвоения (утилизации) ими кислорода.

Это не самостоятельное заболевание или первичная нозологическая форма, а состояние, которое является результатом патологических процессов различного характера в системе «мать-плацента-плод» и осложняющее внутриутробное развитие последнего.

Даже в случае неосложненной, физиологически протекающей беременности, обеспечение плода кислородом в значительной степени ниже, по сравнению с взрослыми людьми. Но компенсаторно-приспособительные механизмы (увеличение частоты сердечных сокращений, большой минутный объем крови, значительная кислородная емкость крови и др.) на любом этапе развития обеспечивают  его устойчивость к этому дефициту, приводя снабжение кислородом к полному соответствию с потребностями в нем.

Расстройство компенсаторных механизмов приводит к гипоксическому состоянию, которое, в зависимости от длительности, подразделяют на:

1. Хроническое, развивающееся в результате дефицита кислорода на протяжении длительного времени при осложненном течении беременности. Хроническая внутриутробная гипоксия плода связана, преимущественно, с морфологическими и функциональными изменениями в плаценте, возникающими, как правило, в результате нарушения ее кровоснабжения из-за  воспалительных, дегенеративных и других видов поражения.
2. Подострое, которое характеризуется снижением степени адаптационной способности плода и развивается за 1-2 суток до начала родов.
3. Острое, возникающее уже во время родов. Острая гипоксия плода очень редко развивается в период беременности. Неблагоприятным фактором в плане прогноза является часто наблюдающееся ее развитие на фоне уже имеющейся хронической гипоксии.

Причины и формы гипоксии

Представление о многочисленных причинах и механизмах развития дает возможность понять, как избежать гипоксии плода при беременности. Все причинные факторы условно объединяют в три группы:

• заболевания и нарушения в организме беременной женщины, приводящие к кислородному дефициту — патология в сердечно-сосудистой и легочной системах, синдром сдавления нижней полой вены, отравления или интоксикации организма, анемия, кровопотеря или шоковое состояние различной причины, осложнения течения беременности или родов, сопровождающиеся избытком в организме женщины углекислого газа или дефицитом кислорода;
• нарушения в плодно-плацентарной системе, развивающиеся при гестозах, переношенной беременности, угрозе преждевременных родов, аномальном плацентарном расположении или тромбозах плацентарных сосудов, инфарктах плаценты, ложном узле пуповины или тромбозах последней, гипоксия плода при родах в результате преждевременной отслойки нормальной расположенной плаценты, аномалий родовой деятельности, обвития пуповиной, натяжении или выпадении последней;
• патология у плода — инфицирование, наличие у него врожденных пороков развития, гемолитическая болезнь, анемия, длительное сдавление головки в родах.

Формы гипоксии в соответствии с механизмами ее развития

Артериально-гипоксемическая

К которой относятся:

• гипоксическая, возникающая вследствие нарушения поступления кислорода в маточно-плацентарный кровоток;
• трансплацентарная — результат нарушения кровообращения в плаценте или в плодно-плацентарной системе и расстройства газообменной функции плаценты.

Гемическая

Связанная с анемией вследствие кровопотери или гемолитического синдрома, а также с уменьшением степени сродства к кислороду плодного гемоглобина.

Ишемическая

Развивающаяся в связи с:

• низким сердечным выбросом при сердечных и сосудистых аномалиях, недостаточной сократимостью сердечной мышцы или тяжелыми нарушениями ритма сердца;
• повышенным сопротивлением в сосудах (механическое сдавление, тромбоз маточных артерий и др.), в том числе из-за нарушения свойств крови.

Смешанная

Представляющая собой сочетание двух или нескольких механизмов дефицита кислорода.

В практике чаще всего встречаются артериально-гипоксемическая и смешанная формы.

Дефицит кислорода является главным фактором в механизме развития нарушения обменных процессов, функционирования органов и, в итоге, развития терминального состояния. Снижение степени насыщения кислородом крови приводит к нарушению ее дыхательной функции и развитию кислой среды. Изменившиеся условия являются причиной нарушения и многих параметров постоянства и саморегуляции внутренней среды организма.

Вначале универсальная компенсаторная реакция направлена на защиту жизненно важных систем и органов и сохранение их функции. Это происходит путем стимуляции гормональной функции надпочечников и увеличения выделения ими катехоламинов, в результате чего сердцебиение плода при гипоксии вначале учащается. Кроме того, развивается централизация кровообращения (перераспределение крови) за счет спазма сосудов в отдельных органах, которые не являются жизненно важными (легкие, кишечник, селезенка, почки, кожа).

Все это способствует улучшению кровообращения в жизненно важных органах (сердце, мозг, надпочечники, плацента) и, соответственно, к увеличению доставки к ним кислорода за счет снижения его доставки к «менее важным» органам и тканям, что приводит к развитию метаболического ацидоза (кислой среды) в последних.

Значительная и длительная гипоксия вызывает истощение компенсаторных механизмов, угнетение функции коркового слоя надпочечников, снижение содержания в крови катехоламинов и кортизола. Это обусловливает ухудшение эндокринной регуляции функцией жизненно важных центров, уменьшение частоты сокращений сердца и снижение артериального давления, замедление скорости кровотока, застой крови в венах и скопление ее в системе воротной вены.

Такие нарушения сопровождаются изменением вязкости крови и ее текучих свойств, расстройством микроциркуляции, нарушением газообмена в них, понижением pH, увеличением проницаемости стенки мелких сосудов, отечностью тканей и т. д.

Выраженные изменения макродинамики и микродинамики, сопровождаемые метаболическими нарушениями, становятся причиной ишемии тканей и даже некрозов, в первую очередь, в головном мозге, а также мелких, иногда и массивных кровоизлияний в нем и в других органах, нарушений функции дыхательного и сердечно-сосудистого центров мозга и др.

Последствия гипоксии у ребенка после рождения

Выраженность и длительность сохранения этих последствий зависят от степени и длительности гипоксии. В зависимости от ее интенсивности, выделяют:

• легкую степень, или функциональную гипоксию — имеются нарушения только гемодинамического характера;
• глубокую, которая сопровождается обратимым нарушением всех видов метаболизма;
• тяжелую, или деструктивную, при которой развиваются необратимые повреждения на клеточном уровне.

Клиническая картина и диагностика

Клинические признаки и субъективные симптомы гипоксии плода в период беременности очень скудные и распознать их достаточно сложно. Для этого необходимо выслушивание сердцебиений гинекологом с помощью стетоскопа.

В результате аускультации сердцебиений предположение о наличии патологического состояния может возникнуть при отклонении от нормы (увеличение или, наоборот, уменьшение) числа сердечных сокращений. В этих случаях необходимо проведение дополнительных (инструментально-диагностических) исследований.

Можно ли определить гипоксию плода самостоятельно беременной женщине?

Общее представление о механизмах этого состояния помогает женщине понять, что недостаток поступления или утилизации кислорода плодом обязательно приводит к изменению характера его двигательной активности. Распознать это можно при правильной оценке своих ощущений во время шевелений плода.

Как ведет себя плод при гипоксии?

На начальных этапах патологического состояния беременная женщина отмечает увеличение частоты и повышение интенсивности шевелений. В случае длительно сохраняющегося недостатка кислорода или его прогрессирования степень двигательной активности уменьшается вплоть до полного прекращения шевелений.

Уменьшение количества движений до 3-х и меньше на протяжении одного часа служит явным признаком гипоксического страдания и является прямым показанием к немедленному проведению дополнительных исследований для решения вопроса о выборе дальнейшей тактики ведения беременности.

Инструментально-диагностические признаки гипоксии плода на поздних сроках, иногда и на более ранних сроках, выявляются посредством таких косвенных методик, как эхография, кардиотокография, проведение допплерометрического исследования кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодной системы, определение плодного биофизического профиля, давления кислорода и углекислого газа, кислотно-щелочного состояния и содержания молочной кислоты в крови женщины, биохимического исследования околоплодных вод, уровня содержания некоторых гормонов и т. д.

Наиболее точными и информативными методиками на поздних сроках беременности (в третьем триместре) являются кардиотокография, УЗ сканирование и допплерометрия.

Начальные признаки кислородного «голодания» при проведении кардиотокографии — это:

• увеличение частоты сердечных сокращений до 170 ударов в минуту или ее уменьшение до 100 ударов;
• уменьшение степени изменчивости ритма сердца (вариабельность ритма), в норме составляющего 5-25 ударов в минуту (свидетельствует о нормальной регуляции функции сердца симпатической и парасимпатической системами);
• кратковременный монотонный характер сердечного ритма, составляющий не более 50% произведенной записи;
• сниженная реакция на проведение функциональных проб;
• оценка кардиотокограммы, составляющая от 5 до 7 баллов.

При выраженном дефиците кислорода наблюдаются:

• значительная (более 170 ударов в минуту) тахикардия или брадикардия, составляющая менее 100 ударов в минуту;
• выраженное снижение вариабельности ритма;
• монотонность сердечного ритма, составляющая более 50% записи;
• парадоксальный ответ на проведение функциональных проб и поздняя (через 10-30 секунд) реакция в виде уменьшения частоты сердечного ритма плода в ответ на его шевеление (при проведении нестрессового теста);
• оценка кардиотокограммы составляет от 4-х баллов и ниже.

В диагностике большое значение имеет допплерометрическое исследование кровообращения в сосудах головного мозга и аорте плода. Эта методика на более ранних сроках, по сравнению с кардиотокографией, выявляет внутриутробную гипоксию у беременных и позволяет рекомендовать им постоянное тщательное наблюдение и лечение.

Гипоксия при родах проявляется  также нарушениями деятельности сердца. Наиболее доступными способами диагностики в этот период являются аускультация и кардиотокография.

К диагностическим симптомам в I-ом периоде родов относятся:

1. Начальные признаки (независимо от предлежания) — брадикардия, составляющая около 100 ударов в минуту, периодически возникающий монотонный ритм сердца, ответная реакция на схватки, выражающаяся в позднем снижении сердечного ритма до 70 ударов.
2. Выраженные признаки — брадикардия, достигающая 80 ударов в минуту при головном предлежании или тахикардия (до 200 ударов) при тазовом предлежании, независимые от предлежания стойкие аритмия и монотонность ритма сердца. Кроме того, ответные реакции на схватки, выражающиеся в длительных поздних уменьшениях частоты ритма в виде W-образных комплексов в случае головного предлежания и комбинация его увеличения с уменьшением (до 80 ударов в минуту) — при тазовом предлежании.

Во II-ом периоде родов:

1. Начальные признаки — брадикардия до 90 ударов или увеличение частоты сокращений (тахикардия) до 200 ударов в минуту, периодически возникающий монотонный сердечный ритм, после потуг — позднее уменьшение частоты сердечного ритма до 60 ударов в минуту.
2. Выраженные признаки — брадикардия до 80 или тахикардия свыше 190 ударов в минуту, стойкий монотонный ритм, нарушение ритма, позднее и длительное замедление ритма (до 50 ударов) при предлежании головном или тазовом, при головном предлежании — W-образные комплексы.

Кроме того, в пользу угрожающей ситуации (но только при головном предлежании) говорит и присутствие в околоплодных водах мекония. Он может иметь вид отдельных взвешенных фрагментов (при начальных признаках) или грязной эмульсии (при тяжелых случаях). Однако его наличие может быть результатом не только острой гипоксии, но и длительного или кратковременного дефицита кислорода, которые имели место до начала родов. Рождение возможно без асфиксии, если гипоксические эпизоды не повторялись.

Неблагоприятным признаком во время первого и второго периода родов, в отличие от дородового периода, является возникновение выраженной регулярной двигательной или/и дыхательной активности плода, которые приводят у него к тяжелому аспирационному синдрому.

Лечение и профилактика гипоксии плода

Программа лечения состоит из коррекции терапии сопутствующей патологии (при ее наличии), нормализации кровообращения в плаценте, улучшении доставки кислорода и энергетических компонентов к плоду, мер, способствующих увеличению его адаптационных возможностей и течению метаболических процессов, а также повышению  устойчивости к дефициту кислорода.

Непосредственно лечение гипоксии плода осуществляется использованием методов и препаратов, способствующих:

1. Расслаблению миометрия.
2. Расширению маточно-плацентарных сосудов.
3. Улучшению реологических характеристик крови.
4. Стимуляции обмена веществ в миометрии и плаценте.

В этих целях назначаются постельный режим, дыхание женщины смесью кислорода с воздухом на протяжении 1 часа до двух раз в день, прием белково-кислородного коктейля, гипербарическая оксигенация — при наличии у беременной сердечно-сосудистой недостаточности.

Из лекарственных препаратов применяются Сигетин, Эфиллин, Курантил, Трентал, антикоагулянты (Гепарин), Метионин, фолиевая кислота, высокие дозы витамина “B12”, Кокарбоксилаза, Липостабил, Галоскорбин, антиоксиданты (витамины “E” и “C”, глютаминовая кислота).

При острой гипоксии,  хронической гипоксии на сроках 28-32 недель при отсутствии необходимого результата от проводимого лечения, ухудшении показателей биофизического профиля и кардиотокограммы, наличии маловодия, появлении мекония в околоплодных водах показано экстренное родоразрешение независимо от срока беременности.

В родовой период в качестве подготовки к хирургическому (кесарево сечение) или акушерскому (перинео- или эпизиотомия, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракция, извлечение за тазовый конец) разрешению родов используются дыхание увлажненным кислородом, внутривенное введение глюкозы, Эуфиллина, Кокарбоксилазы и аскорбиновой кислоты, Сигетина.

Профилактика заключается в ранней дородовой диагностике, лечении сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая и легочная патология, сахарный диабет и др.), выявлении, тщательном обследовании, а также в своевременной госпитализации и лечении женщин, относящихся к группе риска.

Источник: ginekolog-i-ya.ru